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　　无论何种理由惹起的胸壁缺损，迥殊是通俗胸壁缺损，若不实行有用的修复重修可惹起胸壁软化、变态呼吸及纵隔摆动等心理病理转化。重修手术举措身手和资料的选拔是影响胸壁修复重修功效的紧要要素。跟着对胸壁缺损清楚的长远以及重修手术身手的进取和重修资料的发达，很众以往无法实行的广大胸壁缺损重修正变为恐怕。本文紧要就胸壁缺损特征，修补举措及重修资料近况及发展等实行综述。

　　1906 年 Tansini 初次报道了采用带蒂背阔肌瓣行前胸壁缺损重修，胸壁重修过程一个众世纪的发达，已被证实可能很好地复原患者胸部心理效用并支持其闲居生涯。早期胸壁重修众选用自体构制资料，存正在取材有限、修补规模限定及二次毁伤大等瑕玷。跟着极少广大胸壁缺损重修需求的填充及患者对术后胸壁面子性的不时珍贵，早期修补计划越来越难以知足临床办事需求，激励了对胸壁重修的不时寻求。从 Beardsley[1]开首利用钽板修补骨性胸壁缺损，改良了自体构制资料修补后硬度不敷及面子性差等不敷，到各样人工、生物资料获胜行使于胸壁缺损修复[2-4]。这些资料不时地优化了既往胸壁修复后硬度不敷、术后易熏染、资料易松动、影响后续医学诊疗等不敷。同时显微外科等身手不时发达，也推动了胸壁修复重修的发达。

　　由胸骨、双侧锁骨、12 对肋骨及胸椎围成的胸腔，上部与颈相连，下部有膈肌和腹腔分开，其内包蕴心、肺等脏器构制。胸壁剖解分为骨骼框架，肌肉及其陪伴的神经血处理以及遮盖的软构制器官。胸壁的无缺性对支持呼吸、轮回效用和包庇胸腔内器官极为要紧。胸壁的肌肉等构制不但维系着其骨骼框架效用无缺性，正在呼吸心理行为及合节行为中也发扬着要紧效率[5-6]。吸气行为紧要由膈肌和肋间肌肉主动实行，但也离不开胸大肌、胸锁乳突肌和斜角肌等辅助；呼气虽是被动回缩的结果，也需腹直肌等协助。胸大肌、背阔肌和前锯肌等大型肌肉构制还列入肩合节和上肢运动效用无缺性。分解这些肌肉及神经血管剖解组织特征既利于手术利市实行，也有利于节减术后并发症。

　　胸壁缺损常睹于肿瘤、熏染、放射毁伤等调整过问后，以及创伤要素直接损害等[7-10]。胸壁缺损最常睹于原发肿瘤、片面侵袭性恶性肿瘤或变动性病变的切除[11]。胸壁肿瘤手术凡是遵守：① 良性肿瘤可片面切除；② 易复发和有恶性偏向肿瘤如纤维瘤、骨软骨瘤、骨大小胞瘤等应增添手术切除规模，除切除病变肋骨外，需再切除上下各 1 根平常肋骨；③ 恶性肿瘤应行通俗的胸壁大块构制切除，网罗病变肋骨及其上下各 1 根平常肋骨及壁层肋膜、肋间肌等，切除规模应抢先肿瘤边际 5 cm，并行片面淋市欢清扫，即使肿瘤已侵及肺构制，应同时行受累肺构制切除[7,12-14]。恶性肿瘤的根治有时会受某些要素范围，如肿瘤左近肋弓及胸骨等额外名望，修补资料受限及身手不敷等导致切除规模不行抵达距肿瘤边际 5 cm，起码包管距边际 3 cm 处无缺切除[7,14]。King 等[15]探究显示切除规模 4 cm 者，术后肿瘤复发率较切除 2 cm 者区别有统计学旨趣。胸壁熏染后熏染部位清创也是常睹胸壁缺损理由之一，如胸骨正中暗语手术后爆发慢性熏染性骨髓炎，需局限或统统去除熏染胸骨，以肃除熏染、推动伤口愈合[8]。继发于淋巴瘤、胸壁原发肿瘤及其他恶性肿瘤放疗性毁伤，可导致长远的片面困苦、熏染，以至酿成胸骨、肋骨的骨性坏死和软构制坏死，经手术切除可明显改良患者生涯质料[16]。极少外伤要素直接导致胸壁缺损使心、肺等要紧脏器遗失包庇，影响呼吸、循坏等心理效用，这些胸壁缺损均需实行清创及重修处罚。

　　胸壁重修紧要为：骨性重修和软构制重修。骨性重修凡是指运用硬性资料重修骨性缺损，复原胸廓无缺性。固然胸壁重修有百余年汗青，但对骨性胸壁重修尚未有团结尺度。极少外洋学者以为当① 前外侧胸壁缺损面积大于 5 cm×5 cm，肋骨缺损 3 根及以上；② 后胸壁缺损位于肩胛骨后方，缺损面积大于 10 cm×10 cm；③ 肩胛骨下方的缺损为抗御肩胛下角行为影响；④ 3 根及以上肋骨缺损和胸骨的大块缺损影响到胸壁的相连性；这些环境可酿成胸部器官缺乏包庇和变态呼吸等特殊，需行骨性胸壁重修[11,13,17]。而那些纯洁 4～6 根肋软骨缺损可能不修复。邦内学者孙衍庆等提出知足以下三种环境需行骨性胸壁重修：① 手术或外伤须切除 3 根以上肋骨及其肋间构制；② 胸骨大局限切除后的胸壁缺损；③ 肋骨切除虽正在 2 根以内，但系全层胸壁缺损，无法邃密闭合肋膜腔，并可发生变态呼吸或肺疝者。骨性胸壁重修资料紧要网罗自体构制资料、生物资料和人工资料。自体构制固然构制相容性好无排异反响，但存正在取材有限，手术难度大，机体毁伤大，卓殊填充的瘢痕影响面子等瑕玷[18]。硬质的金属、有机玻璃等人工资料正在体内固定后容易松动及爆发碎裂；高分子补片资料正在较大缺损重修时不易供给巩固的骨性支持。修复时需纠合的确环境选拔相应资料，重修中常纠合上述资料利益，如制成补片加骨水泥（或金属合金网等硬质资料）加补片这品种似“三明治”式复合组织的人工胸壁[19]。

　　软构制修复重修指运用本身肌肉瓣膜等软构制和（或）其它资料遮盖人工胸壁，复原胸壁无缺性、气密性及面子性。软构制修复紧要借助软构制瓣移位实行胸壁密闭性和面子性，常睹有背阔肌瓣、胸大肌瓣、腹直肌瓣以及大网膜瓣等[20]。自体资料因取材便利，无排异反响，重修功效巩固牢靠成为胸壁软构制重修首选。因民众重修术中不涉及肋膜腔内器官，仅切除局限壁层肋膜，其可凭借黏膜匍匐或假膜酿成而不需行壁层肋膜修复。须要时也可用肌瓣、筋膜、大网膜瓣及生物资料等遮盖要紧器官或其残端实行修复。总之胸壁修复重修不只需切磋导致缺损的病因，缺损的巨细、名望和患者身体耐受环境。还需纠合修补资料本质，术者阅历及患者经济景遇等众种要素。胸壁缺损的重修倾向网罗复原骨骼巩固性，遮盖软构制包管气密性，包庇胸内构制组织并最大水平维持美学外观。胸壁重修起首评估患者的凡是医疗景遇，迥殊当心心、肺效用和养分景遇。术前矫正养分和心、肺效用景遇，可加紧术后复原和节减手术并发症。

　　胸大肌瓣是最常用的带蒂肌瓣之一，其名望外浅且具有双重血供，举动带蒂肌瓣可供取材面积大且厚，可遮盖扫数前胸壁空间。众用于胸骨区、前胸壁、上位胸壁（锁骨下）的缺损重修[20-21]。修补胸骨肿瘤、熏染等胸骨缺损时可能直接用其填充死腔，实行胸骨缺损修补。但当缺损名望偏低，采用胸大肌完全太甚下移来增添缺损，可导致肩合节的效用分歧水平的范围或亏损。

　　背阔肌瓣因血供丰盛、剖解变异少、构制量大、行为度大及太平性上等利益，正在侧胸壁、后胸壁近颈项部的缺损重修中发扬要紧效率。带蒂背阔肌瓣通过皮下地道可变动至扫数同侧胸部以及中线和对侧腋窝褶皱处，以至可伸达腹部，头颈部及上臂等处[22-24]。其神经血管蒂纵然正在放疗照耀或同侧腋窝淋市欢清扫后仍可维持无缺，粗大的血管蒂可知足其举动逛离肌皮瓣利用[23]。基于这些利益其不但能用于胸壁缺损重修，以至可知足胸外的整形面子需求。但术后易爆发一连的积液影响复原，一项报道显示 70% 以上的病例可呈现分歧水平的积液水肿，需当心做好术后引流[25]。局限患者术后恐怕呈现眼前性手臂外展不良，手臂力气削弱等效用阻挠，常可经一年足下病愈训练慢慢复原[26]。

　　腹直肌瓣具有血运佳、切取面积大、变动半径大和易于上提移植等利益众用于前侧胸壁、下位胸壁（肋缘）缺损的重修，越发适合遮盖大面积的纵向胸壁缺损[27-28]。举动一个重大的皮瓣，它也可能用作广大缺损的填充物。如对局限有前提、有央求的女性患者，可能正在修复创面的同时做一期再制，减轻患者的心绪职掌。因为构制缺损较众，可选用构制量丰盛的横行腹直肌瓣，可知足功劳更大的构制，同时更容易荫藏术后疤痕[28]。但腹直肌瓣术后较易爆发腹壁疝。

　　常用于胸壁重修的尚有腹外斜肌、斜方肌及逛离肌皮瓣等。自体肌肉瓣膜构制是最早用于胸壁缺损修复的资料，因其取材便利、构制相容性好、无排异反响等利益成为胸部软构制修复首选资料之一。某些创伤、烧伤创面及放射坏死等熏染吃紧的胸壁缺损，人工资料可惹起术后熏染导致重修曲折，而众采用自体构制实行早期重修[11]。肌瓣的选拔需遵照术中相应缺损环境，策画抉择知足前提瓣膜构制。胸壁重修中对肌肉瓣膜构制剖解和策画的明确也不停正在不时进取。如近些年开首选用背阔肌穿支皮瓣，可节减供区剥离规模和供区缺损，术后积液爆发率大大下降[29]。血管显微外科、整形外科等学科的发达，肌皮瓣的血供取得足够包管。面临广大缺损修复时，复合肌皮瓣变动以及广大肌皮瓣变动得以实行。肌肉瓣膜构制也存正在对患者本身前提央求高，大宗利用对患者酿成二次蹧蹋，影响面子等瑕玷。

　　早正在 1976 年 Lee 等[30]将大网膜变动到纵隔纠合血管化的皮瓣，调整胸骨切开术后吃紧纵隔熏染。之后 Jurkiewicz 等[9]策画了肌瓣和网膜笼络修复纵隔熏染后胸壁缺损博得更理思预后。这些立异办法正在调整胸骨熏染、创伤导致胸壁缺损方面博得优异功效。大网膜险些可能抵达前胸壁的自便名望且血供好、体积大、可塑性强，以至可领导血管内皮发展因子，抗熏染加快左近构制发展；愈合好，且有整形美容功效[9,31-32]。常被用于放射毁伤、熏染胸壁修补和遮盖假体、充填残腔。但大网膜切取庞大，手术年光长，术后有出血、腹壁疝、胃肠道并发症的危害；其巨细和体积与患者体质无合，难于术前筹备；且切取受腹部炎症史，剖腹史、肥胖者和儿童等诸众环境范围。

　　常用于胸壁骨性重修的有肋骨、髂骨、腓骨等kb体育。因其源泉于本身，构制相容性好，术后无排异反响且成骨才智强，容易愈合等利益被以为是较理思的骨性胸壁重修资料[18,33]。但也存正在受制于取材和数目有限，易酿成二次蹧蹋，填充熏染危害；易下降供体部位的骨强度，肋骨移植更是会让供受两处的部位都不巩固；卓殊的瘢痕影响了患者的面子等瑕玷。

　　不锈钢成品因取材便利，代价低廉等利益正在早期胸壁重修中发扬了要紧效率，至今仍有临床利用报道[34]。既可制成与肋骨轮廓雷同的条板与肋、胸骨直接固定，也可利用不锈钢金属丝编成网遮盖缺损处。早期金属条板肋骨外面腻滑，晦气于细胞的攀援及发展，术后常因松动酿成构制妨害、出血等不良反响。金属网因边缘均固定于肋骨或胸骨上，不易爆发松动零落；且皮下及肌层渗液可通过网孔流入胸腔，从胸腔引流管中流出，不需正在各层资料间布置引流管，可能减低积液以及布置引流管而爆发继发性熏染，但正在处罚胸壁广大缺损时强度不敷，易爆发胸壁变形及软化[34]。不锈钢等金属成品因术后易移位，构制相容性差及影响后续磁共振成像（MRI）等反省利用频率慢慢下降[10]。

　　钛合金成品具有硬度大、密度小、易塑形、理化职能巩固及构制兼容性好，不影响术后 MRI 反省，慢慢成为最常睹的修补资料之一。其既可制成条板状肋骨、胸骨与胸壁缺损残端加固相连，也可制成网状组织遮盖缺损[35-37]。钛合金网具有可塑性好，更易贴合胸壁；手术易固定，不易移位变形；结缔构制可透过网孔彼此统一发展，酿成密闭的胸腔；钛网孔道的存正在可担心插皮下引流等利益，而更众地行使于临床[36,38]。钛合金也存正在诸如能导电传热，术后恐怕移位，肯定的熏染率，可酿成重修曲折；需足够的软构制遮盖抗御气胸，术后胸壁死板、困苦及代价较贵等瑕玷[39]。即使如许，钛金属成品过程众年临床行使已被外明是一种相对太平牢靠的重修资料[37,40]。

　　聚酯补片：又称涤纶补片，是最早被通俗利用的合成资料补片，常用有单丝股网片（dacron）、众丝股网片（mersilene）。因代价低廉，柔韧性好，取材便捷及较为巩固的功效等诸众利益[41-42]，至今仍有利用报道。但相对其它高分子补片易爆发熏染、排异反响及术后可与内脏器官粘连[42]，临床上慢慢被聚丙烯等资料庖代。

　　聚丙烯补片：常睹有单丝聚丙烯（marlex）、双丝聚丙烯（prolene）、众丝聚丙烯（surgical）等。这些补片具有编织丝越少越硬，丝越众越不易爆发熏染。聚丙烯补片与同期其他类型的修复资料比拟具有较众上风：柔韧性好，耐受弯曲和折叠；剪裁便利，可随必要巨细剪裁；刺激纤维构制增生，或许早期与构制嵌合；排异反响轻；耐受熏染才智强，轻度熏染时肉芽构制仍可于补片网孔内增殖，网片侵蚀或窦道酿成少睹；有更高的抗张强度；理化职能好，耐热、耐侵蚀等；且不影响之后胸部 X 线]。但正在临床行使中也存极少不敷，如正在胸壁全层缺损修补时，补片要与内脏构制远隔，央求肯定的手术妙技；实行大面积的胸壁缺损修补，如处罚欠妥，后期的疤痕缩短会酿成网片扭曲，可刺激并毁伤边缘构制，惹起熏染皮肤窦道酿成等并发症[45]。

　　聚四氟乙烯补片（polytetrafluoroethylene，PTFE）：PTFE 补片相较于聚酯、聚丙烯补片更为柔和，与胸腔腔脏器接触时不易酿成粘连，惹起的炎症反响最轻[46]。PTFE 补片答允细菌通过，而巨噬细胞等不行通过、构制不行长入，故其不行用于污染的伤口，一朝熏染伤口很难愈合[7,46]。以上这些合成高分子补片资料对待较大缺损简单利用时刚性不敷，易呈现胸壁变态呼吸运动，利用流程中常纠合各补片利益制成复合补片或与金属资料、骨水泥等笼络行使行胸壁修补术。

　　以甲基丙烯酸甲酯为紧要因素制成的医用骨水泥，具有密度小、可即时塑形，手术操作轻易，对胸壁的骨性援救好，不影响术后胸部 X 线、MRI 反省等利益。既可经高分子补片包裹制成肋骨状人工骨，也可与高分子补片制成类“三明治”复合资料来知足重修需求。自 20 世纪 80 年代今后，这品种“三明治”复合修补资料慢慢成为较大胸壁缺损重修的最佳选拔之一[19,47]。其可正在术中据缺损环境姑且制制，第一层高分子补片直接固定正在肋骨缺损的基部，然后甲基丙烯酸甲酯被增添到缺陷形势上并遮盖第二层假体，经塑形后慢慢变硬并酿成适合缺陷的铸件；为节减热毁伤也可能术中据缺损，正在操作台上制制后再缝合固定于缺损处。迥殊对待通俗前壁和外侧胸壁缺陷修复功效优异[47-48]。然而整块复合资料硬度较大易导致术后胸壁死板，且有资料断裂的危害；与此同时其不易透过液体，因而被以为会填充术后困苦而且可填充熏染的危害。然而，一系列病案报道显示相较于其它人工修补资料，其熏染率未睹昭着填充；且被证实经软构制一律遮盖后可节减片面并发症危害[45]。因为工艺相对轻易，易于职掌，“三明治”手术已成为胸壁重修（越发是大面积前壁或外侧壁缺损）最常睹的选拔之一。

　　有机玻璃资料因具有易塑形，硬度和踏实性好，不影响术后 X 线、MRI 反省，代价低廉等利益，正在我邦早期胸壁重修中发扬过要紧效率[49-50]。此中众孔有机玻璃板避免了普及玻璃板术后常导致胸壁死板，易爆发资料松动移位等不敷。众孔的肋条、板利于细胞的攀援及发展，且胸壁的适合性较玻璃板好，更利于胸壁间液体的引流和接收[49]。但有机玻璃资料存正在冲锋韧性差，当受外力效率时容易爆发碎裂、折断，有刺破胸腔要紧器官的危害，且存正在肯定致癌危害。

　　经深低温冷冻等额外理化圭外处罚的同种异体及异种骨构制，可杀绝其免疫原性。移植骨构制具有优异的骨传导和骨诱导效率，不影响后续 X 线等反省及后续放疗，且取材源泉较通俗。相较于异种骨构制，同种异体骨资料具有和受者雷同的骨组织，术中可包管足够的切除规模，下降缺损修复的难度；不影响血运重修和细胞再生，对熏染更有屈从力；排异反响轻及面子性好等利益[8,51]。然而，这些资料处罚庞大、难以塑形、代价较腾贵等瑕玷，范围正在临床中的利用。

　　据制备资料的源泉可分为异种真皮基质与同种异体真皮基质两种。经构制工程学身手处罚，去除惹起构制间排斥反响的细胞因素，保存胶原卵白和弹性纤维等细胞外基质因素，可为细胞供给发展的地点和空间，诱导和医治细胞的发展、分歧和代谢。脱细胞真皮基质补片具有质地柔和，有优异的弹性、韧性和延展性；生物相容性好，降解产品可被机体接收；其胶原的三维空间组织具有众孔性及较大的内外面积，利于细胞、血管的长入，对养分因素的渗透和代谢产品排出也有要紧效率，以至可正在潜正在或昭着污染的前提下利用[52-53]。若能处置用度题目，希望庖代合成网片正在重修胸壁和膈肌缺陷等场景中起要紧效率。

　　胸壁重修是一个庞大的流程，手术身手和资料的选拔是重修成败的环节。内窥镜及呆板人辅助下对肌肉瓣膜构制的获取行胸壁重修术，可能昭着减小术后瘢痕，获取满足的美学功效[54-55]。显微外科的发达不只增添了肌瓣等软构制获取规模，并且提升了重修获胜率，如 Chow 等[56]报道了利用 5 个独立的逛离皮瓣并吻合众个受体血管实行前胸壁重修。这些内窥镜和显微外科等身手的发达，推动了重修外科发达。与此同时修复资料也从最初的自体资料发达出各样人工、生物资料。Miller 等报道运用可接收生物资料获胜实行较大胸壁重修，这些生物资料的行使下降了术后并发症。一项回首探究显示人工合成资料组，人工、生物笼络组和生物资料组行胸壁重修，术后并发症爆发率诀别为 31.8%，22.2% 和 10%[2]。近年三维打印身手的发达使个人化修补资料成为恐怕，如 Moradiellos 等[57]运用三维打印资料实行一例胸壁重修，术后动态揣度机断层扫描显示，植入物可随呼吸周期发生肖似心理弯曲运动。跟着三维打印、构制工程等身手的发达，与人体构制相容性更好的个人化生物资料获取会越来越容易且高效。近年来跟着锥形束揣度机断层扫描和高分离率 CT 三维重修身手开首用于辅导外科精准手术调整[58-59]，未来可正在术中将需重修的图像数据及时传输至三维打印修立，制备出尤其个人化的生物重修资料。这些新型人工、生物资料显示出更好的预后，但切磋尚未大界限用于临床履行，长远有用性尚需进一步探究。有出处笃信跟着各样新型生物资料的发达，以及手术身手的进取，胸壁重修的结果必然会越来越理思。